Inmunoterapia epicutánea, un nuevo tratamiento para los pacientes pediátricos con alergia persistente a la avellana

Resum

Antecedentes Hasta ahora el único tratamiento para la alergia a frutos secos era la evitación de estos alimentos, pero en los últimos años se ha trabajado en la búsqueda de un tratamiento activo que pueda lograr la desensibilización y aumentar el umbral de tolerancia para evitar reacciones accidentales. Los estudios de inmunoterapia oral, predominantemente con cacahuete, han conseguido este objetivo, alcanzando una elevada eficacia, pero con un alto porcentaje de reacciones alérgicas en comparación con la dieta de evitación o el tratamiento con placebo. Así pues, se están explorando otras vías de administración del alimento con las que se consiga mantener la eficacia clínica, pero que disminuyan la aparición de efectos adversos. La inmunoterapia epicutánea es una alternativa prometedora, se ha posicionado como una opción muy segura presentando sobre todo efectos adversos locales, aunque la eficacia es menor a la obtenida con la inmunoterapia oral. Sin embargo, todos los estudios publicados que se han realizado con frutos secos son con cacahuete. Objetivos Evaluar la eficacia clínica y seguridad de la inmunoterapia epicutánea con avellana, tras seis meses de tratamiento con parches con extracto de avellana, en pacientes pediátricos con alergia demostrada a este fruto seco. Comprobar el cumplimiento del tratamiento epicutáneo administrado. Conocer la percepción y satisfacción del tratamiento por parte de pacientes y familiares. Determinar los posibles cambios inmunológicos asociados a la inmunoterapia epicutánea con avellana. Estudiar el perfil de reconocimiento a las distintas proteínas de la avellana en la muestra de pacientes a estudio. Pacientes y métodos Estudio piloto, prospectivo, aleatorizado, simple ciego controlado con placebo. Inclusión de pacientes de 3 a 16 años con alergia IgE mediada confirmada a la avellana. Tratamiento epicutáneo con parches (Marti Tor Aqua®) de aplicación diaria de forma rotatoria en la espalda, con extracto de avellana o placebo durante seis meses. La cantidad de proteína del extracto de avellana del parche se administró en dosis crecientes quincenales en la fase de escalada (100 µg, 250 µg, 500 µg o placebo) y la fase mantenimiento (500 µg o placebo) se continuó durante seis meses. Se hizo una prueba de exposición oral simple ciego controlada con placebo con avellana antes y después del tratamiento epicutáneo. Antes del tratamiento, a la mitad y al finalizarlo se llevaron a cabo pruebas cutáneas en prick (avellana, aeroalérgenos, panalérgenos) y pruebas in vitro (IgE específica e IgG4 específica a avellana, test de activación de basófilos con avellana (TAB)). Tanto a los pacientes como a los padres se les pasó un cuestionario de satisfacción del tratamiento coincidiendo con las revisiones clínicas del tercer y sexto mes de la fase de mantenimiento de la inmunoterapia epicutánea, en las que se recogían datos sobre los efectos adversos presentados y sobre cumplimiento y tiempo de aplicación del parche. A todos los pacientes se les hizo un estudio molecular del perfil de sensibilización a proteínas de avellana (ISAC®, ImmunoCAP®, ALEX®). Resultados Se incluyeron 22 pacientes de 4 a 14 años de edad. Doce pacientes se aleatorizaron al tratamiento activo y diez pacientes al placebo. Tras seis meses de tratamiento epicutáneo, en el grupo activo se produjo un aumento significativo de la mediana de la dosis de proteína de avellana desencadenante de síntomas (aumento de 15 mg a 75 mg por intención de tratar, p=0,021 y de 45 mg a 115 mg en el estudio por protocolo, p=0,025). Además, se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento en cuanto a la reducción en el número de grupos de síntomas afectos en la prueba de exposición oral final respecto a la inicial (en estudio por protocolo reducción de 1,5 grupos en grupo activo y de cero grupos en placebo, p=0,021). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento respecto a los pacientes que presentaron efectos adversos locales (activo 91,7%, placebo 60%) o sistémicos (activo 75%, placebo 60%) en global. Aunque en el análisis por tipos de efectos adversos, sí que el eccema local (activo 66,7%, placebo 20%, p=0,043), los habones locales (activo 41,7%, placebo 0%, p=0,040) y las reacciones sistémicas cutáneas (activo 50%, placebo 0%, p=0,015) fueron más frecuentes en el grupo activo, siendo las diferencias estadísticamente significativas. No se produjo ninguna reacción grave, ninguna anafilaxia ni se precisó el uso de adrenalina durante todo el tratamiento. Sólo un paciente, del grupo activo, tuvo que suspender el tratamiento por reacciones locales repetidas. El 90,9% de los pacientes cumplieron el tratamiento. El 80% de los pacientes del grupo placebo y sólo el 20% del grupo activo se pudo aplicar el parche durante las 24 horas, diferencia que fue significativa (p=0,014). Realizaron el tratamiento a diario o como mucho con olvidos de una o dos veces al mes en más del 80% de los pacientes. El uso del parche no interfirió en la realización de sus actividades habituales y la mayoría de los pacientes (66,7%) estaban contentos o muy contentos con el parche. Al 81,8% de los padres les pareció fácil o muy fácil la preparación y manejo del parche. Se encontraron diferencias significativas en el grupo activo por intención de tratar, en el aumento de la mediana de la IgG4 específica a avellana del inicio al final del tratamiento (aumento de 0,31 mg/L a 0,68 mg/L, p=0,041). Los resultados de la mediana del TAB al final del tratamiento entre grupo activo (10,93%) y placebo (27,53%) mostraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,041) en el estudio por protocolo. En el estudio del perfil de sensibilización a las proteínas de la avellana, el 95,5% tenían positiva alguna de las proteínas de reserva (Cor a 9, Cor a 11, Cor a 14), el 31,8% a la proteína transportadora de lípidos de la avellana (Cor a 8) y el 18,2% a Cor a 1. Conclusiones El tratamiento epicutáneo con 500 µg de proteína de avellana en nuestra muestra de pacientes, ha conseguido aumentar de forma significativa el umbral de tolerancia a la avellana, lo que sugiere una eficacia clínica. Además, ha demostrado ser un tratamiento seguro puesto que la mayoría de los efectos adversos presentados han sido sólo locales, ninguna de las reacciones presentadas (ni locales ni sistémicas) han sido graves y no se ha producido ninguna reacción anafiláctica. El nivel del cumplimiento del tratamiento ha sido muy alto, con más de un 90% de los pacientes que lo han realizado durante los seis meses. La satisfacción global del parche ha sido buena, con un porcentaje alto de pacientes contentos con el parche, sin interferir en sus actividades diarias y el manejo y preparación del parche por parte de los padres les ha resultado fácil. Tras observar las variaciones en los valores de IgG4 y TAB tras el tratamiento, sugieren que la inmunoterapia epicutánea produce cambios inmunológicos que podrían estar asociados con el desarrollo de la tolerancia clínica a la avellana. El patrón molecular predominante en nuestra muestra ha sido la sensibilización a las proteínas de reserva.