Protocolización del tratamiento con gammaglobulinas en el paciente con malignidad hematológica

Résumé

La inmunodeficiencia secundaria (IDS) a malignidad hematológica (MH) representa un problema de salud y un reto importante debido a la alta tasa de morbimortalidad asociada a infecciones recurrentes y graves en estos pacientes, siendo el prototipo de IDS la leucemia linfática crónica (LLC) y el mieloma múltiple (MM). En 2019 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) introdujo la evaluación del déficit de producción de anticuerpos como criterio del inicio de la terapia sustitutiva con inmunoglobulinas (TSIg), abriendo la indicación a cualquier paciente con IDS, incluyendo otras MH como el linfoma no Hodgkin (LNH) o la gammapatía de significado incierto (GMSI). Uno de los mayores retos actuales en el manejo de las IDS es la complejidad de la interpretación de la respuesta vacunal específica frente a polisacárido neumocócico tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) en el esquema de inmunización. Con el objetivo de superar esta dificultad, especialmente en aquellos pacientes en donde permanece una memoria inmunológica conservada, nuestra investigación valida e identifica por primera vez el papel de la vacunación frente a Salmonella typhi (Typhim Vi) como predictor de riesgo de infecciones que identifica un defecto en la respuesta primaria de anticuerpos en nuestro medio, así como biomarcador para el inicio de la TSIg. Además, parte de nuestros estudios se han centrado en la estandarización diagnóstica y terapéutica de la interpretación de las respuestas específicas frente a anticuerpos, la evaluación de las respuestas primarias y secundarias y la definición de los puntos de corte de la respuesta específica de anticuerpos en esta población. Aunque la respuesta específica frente a S. typhi se ha centrado fundamentalmente como herramienta diagnóstica, evaluamos su utilidad en 5 pacientes como posible indicador de reconstitución humoral en tratamiento activo con inmunoglobulinas. Los resultados derivados parecen demostrar esta hipótesis, si bien se requiere un mayor número de pacientes para su confirmación y validación. Este biomarcador funcional es muy relevante en un tratamiento como la TSIg, el cual tiene un elevado coste, así como una disponibilidad limitada. Los pacientes con IDS a MH no sólo presentan un defecto inmunitario combinado T y B sino que asocian habitualmente un defecto de la inmunidad innata, cuyo defecto predispone a infecciones graves y oportunistas no cubiertas por la TSIg. Para ello nos planteamos evaluar de manera retrospectiva el beneficio de la vacuna perlingual polibacteriana MV130 ¿ vacuna basada en inmunidad entrenada (VbIT) - en un grupo de 15 pacientes como nueva estrategia terapéutica. Nuestros resultados muestran una disminución significativa en la tasa de infecciones respiratorias en el año previo con respecto al año posterior a la vacuna MV130 (p < 0.001) así como una disminución significativa en el uso de antibióticos a los 6 meses post vacunación. Estos resultados son prometedores en la profilaxis de infecciones en pacientes con malignidad hematológica, así como una alternativa terapéutica. Finalmente, siendo el objetivo principal de nuestra investigación la búsqueda de nuevos biomarcadores y/o algoritmos que nos permitan la protocolización del tratamiento con inmunoglobulinas, planteamos una revisión de los protocolos propuestos en IDS hasta la fecha, sugiriendo un nuevo modelo que permita una correcta interpretación de la evaluación específica de anticuerpos, en especial en aquellos países no endémicos de fiebre tifoidea y donde la determinación de neumococo no es realizada por serotipos, así como la inclusión de otros parámetros inmunológicos que permitan evaluar no sólo la inmunidad humoral sino inmunidad celular e innata.