Protocolos de transfusión masiva con esquemas predeterminados vs guiados mediante tests viscoelásticos: estudio comparativo y análisis de coste-efectividad en pacientes con trauma grave

Resum

Introducción: Es un hecho la elevada morbimortalidad que se asocia a los politraumatismos graves y en consecuencia a la transfusión masiva, tomando en cuenta que la población afectada suele ser joven, nos estamos enfrentando a una gran cantidad de años de vida perdidos. Es necesario la implementación de protocolos de transfusión masiva, por su asociación con una disminución de la mortalidad.Recientemente en una revisión sistemática de 39 publicaciones, se compararon los protocolos guiados por pruebas convencionales vs. pruebas viscoelásticas. Se comprueba que las pruebas viscoelásticas son más económicas y efectivas, sin valorar efectividad clínica. No existe ningún estudio con un diseño correcto y con un número de pacientes suficiente que permita comparar la efectividad clínica y la relación coste-efectividad de las pruebas viscoelásticas en pacientes con traumatismos graves. Conocer y verificar que nuestra práctica transfusional sea correcta y coste-efectiva es fundamental para proporcionar una entrega correcta de hemocomponentes y fármacos prohemostáticos, según cada caso. Así mismo, este análisis nos permitirá corregir todos nuestros objetivos y valores que se encuentran dentro de nuestro protocolo de transfusión masiva, para lograr establecer protocolos de transfusión masiva óptimos. Materiales y Métodos: Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que presenten politraumatismo (ISS > 16 puntos) que hayan requerido ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y que hayan recibido transfusión masiva (>4 Concentrados de Hematíes en 1 hora o >10 Concentrados de hematíes en 24 horas). Consideramos que hay un protocolo “clásico”, que se realizaba hasta el 2017, en el que la administración de hemocomponentes se realizaba en base a esquemas de reposición predeterminados (1:1:1). Aceptamos que hay un protocolo “actual” que se realiza desde 2017 en el que la administración de hemocomponentes es guiada por objetivos en base a los resultados de las pruebas viscoelásticas. Se construirán indicadores de coste-efectividad para cada uno de los grupos temporales, como el ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio), para analizar qué manejo del paciente era el más coste-efectivo. La efectividad de la transfusión masiva, se medirá según la modificación en los parámetros de la hemoglobina, considerándose eficaz un aumento en los valores de hemoglobina de 2 puntos, o que alcance el valor de 9 g/dl. Las diferencias se considerarán significativas con una p<0.05 para todos los análisis y se utilizará el software estadístico STATA/SE v14.0. El costo de la estancia en UCI y de los hemocomponentes se obtuvieron del Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid (BOCM), revisado durante el período temporal de 2015- 2018, sin variaciones significativas. Resultados: Se recogieron datos de un total de 47 pacientes, 25 del período 2015/2016 y 22 del período 2017/2018. La edad media fue de 42.28 ±14.58 años con un rango de edad comprendido entre 18 años y 73 años. Todos tuvieron una puntuación en la escala ISS igual o superior a 25 y en la escala APACHE II tuvo una media de 26.68 ± 6.82, con un rango entre 9 a 37 puntos. Todos los pacientes fueron ingresados con el diagnostico de shock hemorrágico a excepción de un paciente que fue ingresado por hemorragia masiva. El mecanismo del traumatismo más frecuente fue el accidente de tráfico, con un 48,9%. El traumatismo abdominal fue la cavidad que con más frecuencia presento lesiones. En concreto, el traumatismo de torso (tórax-abdomen-pelvis) represento el 68,7% de las lesiones. No se reportó ninguna reacción adversa a la transfusión. Finalmente, murieron 12 pacientes (25.53%). No existieron diferencias significativas entre ambos períodos en relación a: motivo de ingreso y antecedentes, APACHE II, valores hematimétricos y de pruebas de coagulación al ingreso así como posterior a la transfusión, número de hemocomponentes transfundidos, efectos adversos, mortalidad ni en la estancia en UCI. Según el tiempo de estancia, existen diferencias (p= 0.043) en contra del período 2017/2018. Observándose un mayor gasto en UCI en el primer período donde el valor mediano fue de 16.650€ frente a 7.400€ en el segundo período. Sin embargo, si eliminamos a los pacientes fallecidos en las primeras 24 horas no observamos diferencias (p= 0.416). Observamos un coste de hemocomponentes y de fármacos prohemostáticos menor en el primer período (p= 0.272) y (p= 0.436) con un gasto total claramente mayor en el segundo periodo (p= 0.056). Se obtuvo un valor ICER de 12736889,8, siendo la diferencia de coste de 161.758,5 y de efectividad de 0,012, por lo tanto se trata de una intervención más efectiva y menos costosa. Conclusiones: En pacientes con trauma grave, se obtienen diferentes resultados según se utilicen protocolos de transfusión masiva que sigan esquemas predeterminados o guiados por tests viscoelásticos; resultando estos últimos, más coste-efectivos. Independientemente del protocolo de transfusión masiva empleado, los valores hematimétricos y de pruebas de coagulación se alteran de igual manera tras el acto transfusional. El empleo de protocolos guiados por tests viscoelásticos, produce una optimización del consumo de hemocomponentes, hemoderivados y fármacos prohemostáticos; sin que se observe un incremento de reacciones adversas. Así mismo, la disminución de la mortalidad observada en las primeras 24 horas con los casos de empleo de tests viscoelásticos, se acompaña lógicamente de un incremento de la estancia media en UCI