Impacto de la anemia y de la transfusión de sangre alogénica sobre la morbimortalidad de los ancianos con fractura de cadera ingresados en una unidad de ortogeriatría

Abstract

Los pacientes con fractura de cadera (FC) no solo por la edad media, que se sitúa próxima a los 82 años en España, sino también por su complejidad, precisan ser atendidos en unidades multidisciplinares o de ortogeriatría debido a los beneficios que ha demostrado. En el Hospital Universitario Infanta Sofía contamos con una Unidad desde el año 2011 en la que hemos podido comprobar dichos beneficios. Del total de pacientes con fractura de cadera, entre el 40-46% presentan anemia al ingreso y esta cifra se eleva durante la hospitalización hasta alcanzar al 90% de los casos. Muchos de los pacientes son transfundidos (del 30 al 60%) generalmente tras la intervención, pero a pesar de ello en casi todos persiste la anemia en el momento del alta (del 75 al 90% de los pacientes). La anemia al ingreso influye sobre la recuperación funcional, así como en la incidencia de delirium, la estancia media, las complicaciones postoperatorias o la mortalidad intrahospitalaria; mientras que la anemia perioperatoria lo hace sobre la recuperación funcional y la estancia media. La presencia de efectos adversos asociados a las transfusión de sangre alogénica (TSA); los elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componentes sanguíneos; así como la condición de recurso limitado de la sangre humana, han hecho que se desarrollen programas multidisciplinares y multimodales para el manejo integral de estos pacientes, genéricamente conocidos como Programas de Patient Blood Management (PBM), cuyo objetivo último es el de reducir o eliminar la necesidad de TSA y mejorar el resultado clínico. En FC, se emplea como medio de optimización de la eritropoyesis la ferroterapia intravenosa y la eritropoyetina, así como criterios restrictivos de transfusión. Aunque cada vez existen más controles por los bancos de sangre, la TSA no está exenta de riesgos. Además en fractura de cadera, se ha visto que aumenta en los pacientes transfundidos la mortalidad intrahospitalaria, la estancia hospitalaria y las infecciones nosocomiales. Desde el año 2014, se implementa una nueva pauta de tratamiento de la anemia en el hospital basándonos en las evidencias demostradas por los programas de ahorro de sangre. Objetivos: como objetivo principal del estudio, nos planteamos evaluar el impacto de la anemia (previa a la fractura y perioperatoria) y de la transfusión de sangre alogénica sobre la recuperación funcional e incidencia de delirium en una unidad de ortogeriatría. Los objetivos secundarios fueron: valorar la repercusión de la anemia (previa a la fractura y perioperatoria) y de la transfusión de sangre alogénica sobre el tiempo de estancia hospitalaria, las complicaciones clínicas y la mortalidad; determinar la prevalencia de anemia al ingreso en la unidad, las necesidades de transfusión y los valores de hemoglobina al alta; evaluar si la nueva pauta de tratamiento empleada para la anemia (basada en la administración precoz de hierro endovenoso) permite un ahorro de sangre alogénica en la unidad. Material y métodos: se diseñó un estudio analítico observacional retrospectivo en el que se incluyeron 391 pacientes con fractura de cadera osteoporótica y una edad superior a 70 años, atendidos en la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Universitario Infanta Sofía, durante los años 2013 y 2014. Se establecieron los distintos grupos de estudio: anémicos al ingreso vs no anémicos; anemia moderada-severa al alta vs no anemia moderada-severa [se tuvieron en cuenta los criterios de la OMS (Organización Mundial de la Salud)]; transfundidos vs no transfundidos; pacientes con pauta previa vs pacientes con pauta nueva. Se estudiaron en cada uno de los grupos las principales variables agrupadas en: Geriátricas (Índice de Barthel previo al ingreso, al ingreso y al alta, la ganancia funcional, la eficiencia funcional, la Escala funcional de la Cruz Roja previa y al alta, la escala Cruz Roja Mental y el porcentaje de pacientes que presentan delirium en algún momento de la estancia en planta), Hematológicas, Quirúrgicas, Demográficas y Hospitalarias. La comparación de datos cualititativos se realizó mediante el test de la Chi-cuadrado o el Test exacto de Fisher y para los cuantitativos se empleó el test de la t-Student para datos independientes como prueba paramétrica y el test de la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica, dependiendo de la distribución de los datos. El programa SPSS, fue utilizado para la realización del análisis estadístico. Resultados: se incluyó un total de 391 pacientes, con una edad media de 85.6 ± 6.3 y el 78.3% eran mujeres. El 47.6% procedían de residencia, la mayoría presentaban una fractura extracapsular (63.7%), un alto riesgo anestésico [ASA III-IV (84.9%)], eran capaces de caminar antes del ingreso (92.6%), el Indice de Barthel (IB) era de 67.2 ± 28.6 (dependencia leve) y el 30.2% tenían demencia. Casi todos los pacientes fueron intervenidos (97.9%) y se usó como técnica la anestesia intradural (81.3%). En cuanto a la situación funcional al alta el 84.1% eran capaces de caminar (principalmente con asistencia de dos personas), presentaban un IB de 31.7 ± 20.1 y una eficiencia funcional de 3.1 ± 3.3. El 55.8% presentó delirium durante el ingreso, el 40.7% alguna complicación clínica y una mortalidad del 4.9%. La estancia media fue de 11.3 ± 4.4 y la pre-quirúrgica de 4.0 ± 2.1 días. El 42.5% presentaban anemia al ingreso, mientras que el 54.2% fueron transfundidos. La anemia al ingreso, influyó negativamente sobre todo en la eficiencia funcional (2.3 vs 2.7. p = 0.029), así como en la estancia postoperatoria [7.0 vs 6.0. p = 0.035). El porcentaje de transfusión en los anémicos al ingreso, fue superior [126 (75.9%) vs 86 (38.2%). P < 0.0001]. Sin embargo no se encontraron diferencias significativas, en cuanto al porcentaje de delirium entre ambos grupos [89 (53.6) vs 129 (57.3). p = 0.464]. La presencia de anemia moderada-severa al alta, no implicó un peor resultado funcional, ni cognitivo. En cuanto a los pacientes transfundidos, presentaron una estancia media (11.0 vs 10.0 días. p = 0.001) y postquirúrgica (7.0 vs 6.0 días. p < 0.001) superior, así como una mayor tasa de complicaciones clínicas [99 (46.7%) vs 60 (33.5%). p = 0.008]. La nueva pauta empleada en la unidad de ortogeriatría, ha permitido un ahorro de sangre alogénica [101 (47.6%) vs 111 (52.3%). p = 0.022] Conclusiones: Los pacientes ancianos con fractura de cadera, se benefician de la asistencia en unidades de ortogeriatría; la anemia previa a la fractura, es un problema frecuente e influye negativamente sobre la eficiencia funcional y la estancia postquirúrgica; la anemia moderada-severa previa a la fractura de cadera, condiciona un aumento de la tasa de complicaciones clínicas, de la estancia media y postoperatoria; el principal factor relacionado con la transfusión de sangre alogénica, es la presencia de anemia previa; la anemia moderada-severa perioperatoria, no influye en la recuperación funcional de los pacientes con fractura de cadera en nuestra unidad; se demuestra que la anemia previa y la transfusión de sangre alogénica aumentan la morbilidad de los ancianos con fractura de cadera en una unidad de ortogeriatría; la anemia y las transfusiones de sangre alogénica no influyen en la aparición de delirium; el uso precoz de hierro sacarosa intravenoso, permite disminuir las necesidades transfusionales.