Exposición pre y postnatal a contaminación atmosfèrica y su relación con la salud respiratoria en la infancia

Zusammenfassung

Antecedentes y objetivos: Las enfermedades respiratorias están entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia. Son la tercera causa de muerte en menores de 5 años. Por otra parte, la prevalencia de asma y enfermedades alérgicas en la infancia ha aumentado en las últimas décadas en países desarrollados. Los estudios enfocados a analizar los factores de riesgo para la salud respiratoria en niños son relevantes. El embarazo y la niñez son periodos críticos para el desarrollo tanto del sistema respiratorio como del sistema inmune. Cada ven existe más literatura que sugiere que durante estas ventanas temporales, la exposición a contaminación atmosférica puede agravar problemas respiratorios o el asma en la infancia. Sin embargo, estas evidencias son inconsistentes, especialmente para el desarrollo o la incidencia del asma. El presente trabajo de tesis se enmarca en el estudio longitudinal de cohortes de nacimiento INMA (Infancia y Medio Ambiente). El principal objetivo es estudiar la exposición temprana a contaminación atmosférica (benceno y NO2) en ciertos periodos del desarrollo pulmonar, y su relación con la salud respiratoria en los primeros años de edad. Los objetivos específicos son (i) revisar sistemáticamente las evidencias epidemiológicas sobre la exposición a benceno y la salud respiratoria en la infancia, (ii) estudiar la exposición a benceno en las casas de participantes en la cohorte INMA de Valencia al año de edad, y su relación con la salud respiratoria, y (iii) evaluar la exposición a NO2 durante el embarazo y hasta los 4 años de edad y su relación con la salud respiratoria y asma a los 4 años de edad de los participantes de las 4 cohortes de novo INMA. Metodología: En el primer estudio, se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (PubMed y Web of Science) en abril de 2014. Los estudios seleccionados fueron de diseño analítico observacional de base individual, que evaluaban la exposición personal a benceno en ambientes interiores, exteriores y la exposición personal, y su asociación con al menos un problema de salud respiratoria en la infancia (hasta 18 años de edad). La población en el segundo estudio consistió en 352 niños/as de 1 año de edad participantes en la cohorte INMA de Valencia. Los niveles de exposición a benceno fueron medidos en el interior y en el exterior de las casas a través de captadores pasivos en una campaña de 15 días de duración. Los problemas respiratorios estudiados durante el primer año de edad (tos persistente, infecciones respiratorias de vías bajas –IRVB- y sibilancias), así como las principales covariables (características de la casa, estilos de vida, otras exposiciones e información socio-demográfica) fue obtenida a través de cuestionarios realizados por los padres. Se realizaron modelos de regresión Tobit multivariante para conocer los factores asociados a la exposición y modelos de regresión logística multivariante para evaluar las asociaciones con la salud respiratoria. Los resultados se dan para un incremento de una unidad en el logaritmo de la exposición a benceno. En el último estudio se incluyeron 1862 participantes de 4 años de edad de las cohortes INMA Asturias, Gipuzkoa, Sabadell y Valencia. Los niveles de exposición ambiental a NO2 en las coordenadas de las viviendas fueron estimados mediante modelos de regresión por usos de suelo (LUR). Los indicadores de exposición fueron obtenidos para todo el embarazo, los tres trimestres de gestación, para todo el periodo postnatal (0-4 años) para el primer año de edad y para el cuarto año de edad. Los problemas respiratorios estudiados durante el cuarto año de edad (asma actual, diagnóstico de asma, sibilancias, severidad de sibilancias, pecho cargado, tos persistente durante más de 3 semanas y diagnósticos médicos de rinitis alérgica, eczema atópico, otitis, IRVB, neumonía y bronquitis), así como las principales covariables (dieta, estilos de vida, otras exposiciones e información socio-demográfica) fue obtenida a través de cuestionarios realizados por los padres. Se realizaron modelos de regresión logística multivariante para conocer la relación entre la exposición y los problemas respiratorios (ajustados para cada cohorte). La linealidad de la relación se exploró a través de modelos aditivos generalizados. Se estudió la interacción por algunos potenciales modificadores de efecto (sexo, tabaco, dieta, antecedentes alérgicos y clase social). Los resultados combinados por cohorte (meta-análisis) se dan para un incremento de 1 μg/m3 en los niveles de exposición a NO2. Resultados: En el estudio de revisión sistemática se seleccionaron 14 artículos publicados entre 1999 y 2014 (5 para niveles en ambientes interiores, 6 para exteriores y 3 para exposición personal). En general, los niveles de exposición encontrados en los estudios estuvieron entre 1,5 y 24,8 μg/m3. Los niveles de benceno encontrados en estudios sobre exposición en el interior fueron más altos que los de exposición en el exterior y exposición personal. En general, los resultados sugieren que un incremento de la exposición a benceno podría empeorar la salud respiratoria (asma, función pulmonar e infecciones respiratorias) en niños hasta 18 años de edad. La amplio rango de metodologías utilizadas, así como los diseños de los estudios, no permitieron el meta-análisis de los resultados. En el presente año 2014 se ha realizado una actualización de la revisión sistemática en la que se han encontrado 4 estudios adicionales. Los resultados son aún inconsistentes para establecer una relación. En relación a la exposición a benceno al año de edad en los participantes de la cohorte INMA de Valencia, los niveles en el interior de las casas fueron mayores que los medidos en el exterior (1,46 y 0,77 μg/m3, respectivamente; p < 0,01). Un porcentaje considerable de casas, 42% en el interior y 21% en el exterior, superaron la guía de derivación de la OMS para un incremento en el riesgo de padecer leucemia durante la vida en 1/100.000 (1,7 μg/m3). Los factores asociados a la exposición a benceno en el interior y el exterior de las casas fueron la estación de monitorización, el origen de la madre y el consumo de tabaco de los padres. De forma adicional, los niveles de benceno en el interior se asociaron con la edad de la madre y el tipo de cocina; y los niveles en el exterior con el tipo de zona y la distancia a zonas industriales. No se encontraron asociaciones significativas entre los niveles de exposición a benceno y la salud respiratoria al año de edad, ni siquiera tras el ajuste por los principales determinantes de salud respiratoria o confusores de la relación. En relación con la exposición a NO2 en INMA, los niveles fueron menores en las cohortes de Asturias y Gipuzkoa, y mayores en Sabadell y Valencia. En cuanto a las ventanas de exposición estudiadas, los niveles de exposición a NO2 fueron mayores durante el embarazo, especialmente en Valencia. Un porcentaje no despreciable de participantes sobrepasó el valor límite establecido en la legislación Europea (40μg/m3), siendo este porcentaje mayor durante el embarazo (21%) que en el periodo postnatal (15%). Los resultados sobre los efectos de la exposición a NO2 sobre la salud respiratoria, asma y alergias a los 4 años de edad fueron inconsistentes. Los análisis combinados con meta-análisis mostraron una asociación negativa entre la exposición durante el embarazo (especialmente durante el primer trimestre) y el periodo postnatal (especialmente durante el primer año de edad) con IRVB (solo bronquitis) a los 4 años de edad. Por el contrario, la exposición a NO2 durante el segundo trimestre de embarazo se asoció con una mayor prevalencia de neumonía a los 4 años (OR [Intervalo de confianza al 95%]: 1,019 [1,001-1,038]) y fueron consistentes en los análisis de sensibilidad. Esto podría ser parcialmente explicado por el hecho de que la bronquitis es una infección respiratoria muy poco específica y podría sobre-diagnosticarse. De hecho, la neumonía, infección específica según el agente bacteriano causante, no siguió el mismo patrón, siendo el NO2 un factor de riesgo. Algunos análisis de sensibilidad sugirieron una relación entre la exposición a NO2 y otros problemas de salud respiratoria (exposición en el segundo trimestre y otitis; exposición durante el cuarto año de vida y tos persistente y rinitis). Sin embargo, los resultados no fueron consistentes y no se encontró relación para otros problemas de salud respiratoria y asma estudiados. Se encontró una modificación de efecto para algunos factores individuales, especialmente para la relación con la exposición prenatal. La asociación positiva entre la exposición a NO2 y bronquitis a los 4 años de edad fue solo significativa en los hijos/as de madres fumadoras durante el embarazo. Se obtuvieron otras interacciones con consumo de frutas y verduras, y niveles de vitamina D y E a los 4 años de edad, sexo, antecedentes alérgicos y clase social. Conclusiones: Los resultados obtenidos en la revisión sistemática hasta la fecha son aún escasos e inconsistentes para poder relacionar la exposición a niveles habituales de benceno y la salud respiratoria en la infancia. Los resultados del estudio llevado a cabo en la cohorte INMA de Valencia, tampoco respaldaron la hipótesis de los efectos de benceno sobre la salud respiratoria en la infancia. Sin embargo, este estudio evidencia un problema de salud pública relacionado con los niveles de exposición individual, ya que un porcentaje considerable de participantes sobrepasaron niveles relevantes de benceno, de acuerdo con el riesgo de padecer leucemia. En el estudio sobre los efectos de la exposición a NO2 en la salud respiratoria y el asma a los 4 años de edad los resultados fueron inconsistentes. La exposición a NO2 resultaba protectora para infecciones respiratorias no específicas, pero de riesgo para neumonía. Los resultados sugieren la importancia de ciertos factores que pueden modificar la relación entre la exposición a NO2 y salud respiratoria en la infancia.