Diagnóstico de depresión en atención primariaimplicación de los síntomas en las discrepancias diagnósticas entre dsm-iv y cie-10

Résumé

La depresión es una de las enfermedades mentales más prevalentes en la población general, siendo uno de los cuadros más frecuentes atendidos en las consultas sanitarias de Atención Primaria. La OMS estima que para el año 2020 la depresión será la segunda causa más común de incapacidad. Los costes económicos de esta patología ascendieron en Europa en 2005 a 118 billones de euros. En nuestro país un trabajo de Ayuso-Mateos lo ha cifrado en 745 millones de euros anuales. Los costes personales están relacionados con el fracaso escolar, el divorcio, la violencia de pareja, etc. Dos son los manuales diagnósticos reconocidos a nivel internacional para clasificar los trastornos mentales, DSM-IV y CIE-10. Las discrepancias entre ambos en el diagnóstico de los trastornos mentales han sido puestas de manifiesto en numerosos estudios. En cuanto al diagnóstico de depresión, también son numerosos los investigadores que han comentado las discrepancias en cuanto al diagnóstico, y desde diferentes estudios se aconseja el estudio profundo de los criterios utilizados. Por este motivo, se ha llevado a cabo este estudio con el objetivo de analizar las propiedades psicométricas de los síntomas diagnósticos estableciendo una comparativa entre ambos manuales en una misma muestra. De esta manera es posible, en función de cuales son los síntomas presentes y/o ausentes tener mayor seguridad sobre el diagnóstico, evitando así los falsos positivos y los falsos negativos. Metodología: Estudio de cohortes prospectivo a un año de seguimiento. 757 pacientes de Atención Primaria de siete centros de salud de ámbito rural y urbano de la provincia de Zaragoza han compuesto la muestra aleatoria para el estudio. Se les administró la sección de depresión del CIDI (Entrevista Compuesta Diagnóstica Internacional) en tres momentos: T0 (captación); T6 (a los seis meses); T12 (a los doce meses). Se realizó un análisis descriptivo y bivariante y se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada uno de los síntomas para cada manual. Además, se hizo un análisis multivariante para conocer el peso de cada síntoma en la concordancia-discrepancia diagnóstica entre manuales. De manera complementaria, se realizó un estudio cualitativo a través de dos grupos focales formados por médicos de Atención Primaria. Resultados: Tanto para DSM-IV como para CIE-10, los síntomas de mayor concordancia con el diagnóstico fueron "estado de ánimo depresivo", "falta de interés y de capacidad para disfrutar de las cosas" y "pérdida de energía". Para DSM-IV, "alteraciones del sueño" obtuvo la menor concordancia y para CIE-10 "dificultades de pensamiento-concentración-indecisión" no obtuvo concordancia con el diagnóstico. La sensibilidad media de los síntomas es mayor para DSM-IV (0,842 vs 0,734 de CIE-10) y la especificidad media es mayor para CIE-10 (0,619 vs 0,455 de DSM-IV). De los síntomas que no son clave, para ambos manuales el mayor valor predictivo positivo es el obtenido por "dificultades de pensamiento-concentración-indecisión" y el mayor valor predictivo negativo "sentimientos de inutilidad-culpa". La concordancia diagnóstica entre manuales en los tres tiempos analizados medida con el índice Kappa se encuentra entre 0,55 y 0,60. En cuanto a la implicación de los síntomas dicha concordancia-discrepancia, puede decirse que estando presente el síntoma "alteraciones del sueño" existe una probabilidad significativa de que ambos coincidan en el diagnóstico y estando presente el síntoma "pérdida de energía" hay una significativa probabilidad de que no coincidan. En cuanto a la concordancia en la evolución de cada síntoma con la evolución del diagnóstico, para DSM-IV son "estado de ánimo depresivo" y "falta de interés y de capacidad para disfrutar de las cosas", los que mayor concordancia presentan y para CIE-10, además de estos dos, "pérdida de energía". En base al estudio cualitativo, los médicos de Atención Primaria valoran como síntomas más relevantes para el diagnóstico "estado de ánimo depresivo" y "falta de interés y de capacidad para disfrutar de las cosas" y "alteraciones del sueño". Éste último, además lo consideran el síntoma con mayor concordancia a lo largo del tiempo con el estado general del paciente. Conclusiones: el análisis de las propiedades psicométricas de los síntomas de la depresión y su implicación en la concordancia-discrepancia entre los manuales diagnósticos del presente estudio permitirá reducir los falsos positivos y negativos en el diagnóstico de la depresión y realizar una valoración más sólida de dicho trastorno desde los servicios de Atención Primaria.