Asociación entre la cefalea post-punción y la orientación del bisel de la aguja durante la punción lumbar en niños

Zusammenfassung

INTRODUCCIÓN La punción lumbar (PL) es una técnica mediante la cual se accede se accede al espacio subaracnoideo a nivel de la cisterna lumbar utilizando una aguja. Existen diferentes tipos de punción lumbar, dependiendo de si el objetivo es extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) para analizarlo (PL diagnóstica) o infundir medicación en el espacio intratecal (PL terapéutica). Tiene indicación en el diagnóstico o tratamiento de gran cantidad de enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso central, como infecciones, hemorragias, enfermedades autoinmunes, enfermedades proliferativas o procesos que precisan la administración de anestesia espinal. La PL tiene pocas complicaciones. La más frecuente es el dolor en la zona de la punción, que cede normalmente con reposo y analgesia por vía oral. La segunda complicación en frecuencia es la cefalea postpunción (CPP), que consiste en una cefalea de intensidad media o alta, que típicamente se modifica con los cambios posturales del paciente, empeorando en bipedestación y mejorando en decúbito. Puede asociar otros síntomas como vómitos, rigidez de nuca o diplopía. Se desconoce cuál es la causa exacta de la CPP, aunque la teoría más aceptada es que la pérdida mantenida de LCR a través del orificio creado en la duramadre genera una disminución de la presión intracraneal y secundariamente un descenso de las estructuras encefálicas con sensibilidad dolorosa y una dilatación de las venas cerebrales. La aparición de CPP se ha relacionado con varios factores. Algunos de ellos dependen del paciente (como la edad, el género, la talla, el índice de masa corporal o los antecedentes personales de cefalea recurrente o de CPP) y otros están relacionados con la técnica de la PL (el diseño y el calibre de la aguja utilizada, la orientación del bisel de la aguja, la reinserción del fiador de la aguja antes de retirarla, el número de pinchazos o el volumen de LCR extraído). La Academia Americana de Neurología recomienda realizar la PL con agujas de tipo atraumático, del menor calibre posible (generalmente 22G para la PL diagnóstica), con el bisel orientado de forma paralela a las fibras de la duramadre y reinsertando el fiador antes de extraer la aguja, ya que de esta manera se disminuye la incidencia de CPP. La evidencia que apoya la orientación del bisel de la aguja de forma paralela a las fibras de la duramadre como forma de disminuir la CPP proviene de estudios realizados en pacientes adultos a los que se les administra anestesia por vía espinal, pero se desconoce si esta recomendación es extensible a los niño ni el impacto que tiene en esta población. HIPÓTESIS La orientación del bisel de la aguja de forma paralela a las fibras de la duramadre durante la punción lumbar terapéutica en niños con enfermedades oncológicas puede disminuir la incidencia de CPP. OBJETIVOS Averiguar si existe asociación entre la posición del bisel de la aguja durante la realización de la PL terapéutica y la incidencia de CPP en niños con enfermedades oncológicas. Son objetivos secundarios describir la incidencia y las características de la CPP en niños con enfermedades oncológicas a os que se les realiza una PL terapéutica y estudiar la posible relación entre la CPP y algunas características del paciente y del procedimiento. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo experimental, aleatorizado y con enmascaramiento doble ciego. Se incluyeron pacientes entre 2 y 18 años que recibían tratamiento oncológico, con administración de quimioterapia intratecal, entre Febrero de 2012 y Febrero de 2017. Se hicieron dos grupos en función de la orientación del bisel de la aguja durante la PL (paralelo o perpendicular a las fibras de la duramadre). Se hizo un análisis descriptivo de las características de los pacientes y de los procedimientos. Se comparó la incidencia de CPP entre ambos grupos y se analizaron los demás factores relacionados en la CPP mediante regresión logística univariante y multivariante. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 118 pacientes, de los cuales 11 fueron eliminados por no poder realizar el seguimiento completo. En los 107 pacientes restantes se recogieron 256 PL terapéuticas. La mediana de edad fue de 7 años (p25p75: 4-10 años). Se realizaron 127 PL con el bisel perpendicular a las fibras de la duramadre y 129 con el bisel paralelo. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en las variables analizadas a excepción de la postura del paciente durante la PL. La incidencia global de CPP fue del 9,4%. Presentaron CPP 17 pacientes del grupo con el bisel perpendicular (13,2%) y 7 con el bisel paralelo (5,5%). Esta diferencia resultó ser estadísticamente significativa, con un RR de 2,39 para el bisel perpendicular y un NNT de 12 (p = 0,035). Al realizar análisis multivariante ajustado por edad y género, se encontró que los antecedentes personales de cefalea y de CPP se asociaban a la aparición de CPP además de la orientación del bisel. No se halló relación entre la CPP y las características antropométricas del paciente, la experiencia del médico que realizó la PL, el número de pinchazos necesarios para hacer la PL, el volumen de LCR extraído ni la postura del paciente. Hubo 24 casos de CPP, el 75% de ellos en pacientes menores de 10 años. La cefalea comenzó en las primeras 48 horas tras la PL en 23 casos y la duración fue inferior a 3 días en el 87%. En 9 casos se asociaron vómitos y en uno rigidez de nuca. En 5 episodios el paciente acudió a una consulta médica a causa de la cefalea y un caso precisó ingreso hospitalario para control del dolor y los vómitos. CONCLUSIONES La orientación del bisel de la aguja paralelo a las fibras de la duramadre durante la PL terapéutica (bisel hacia arriba si el paciente está tumbado y hacia un lado si está sentado) en pacientes con enfermedades oncológicas se asocia a menor incidencia de CPP que la orientación perpendicular del mismo. La incidencia de CPP tras una PL terapéutica en pacientes con enfermedades oncológicas es del 9,4%. Los niños de edad inferior a10 años también tienen riesgo de padecer CPP. Los pacientes que ya han tenido episodios previos de CPP y los que han tenido cefalea en el momento de la PL tienen mayor riesgo de volver a padecerla. La CPP comienza en la mayoría de los casos en las primeras 48 horas tras la PL y se resuelve antes de 3 días.