Alteraciones cognitivas en la neurofibromatosis tipo I: fenotipo diferencial en función de la presencia o no de TDAH comórbido

Résumé

ALTERACIONES COGNITIVAS EN LA NEUROFIBROMATASIS TIPO I: FENOTIPO DIFERENCIAL EN FUNCIÓN DE LA PRESENCIA O NO DE TDAH COMÓRBIDO El presente trabajo supone un paso más en el desarrollo de una línea de investigación sobre la NF1 que se inicia con la creación en diciembre de 2010, en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid (HNJ), de una unidad específica para la evaluación y tratamiento integral de esta enfermedad en población infanto-juvenil. La Unidad de Neurofibromatosis (UNF) del HNJ está conformada desde su inauguración por dos facultativos especialistas: una neuropediatra, coordinadora de la unidad, y un psicólogo clínico. Mis funciones como psicólogo clínico están sintetizadas en la Tabla 15 del apartado ¿Neuropsicología clínica en la NF1¿ del presente texto. Desde las fases iniciales de diseño de la UNF, se tuvo consciencia de la importancia de la figura del psicólogo clínico para el abordaje interdisciplinar de la NF1, dado que las alteraciones neurocognitivas son consideradas la complicación más frecuente en estos niños, afectando gravemente a su calidad de vida y pronóstico, a nivel académico y adaptativosocial. Según los estudios previos, el 81% de los niños con NF1 presentan déficits moderados o severos en una o más áreas del funcionamiento cognitivo [198]. Si bien, en los últimos quince años se ha experimentado un importante avance en el conocimiento del fenotipo cognitivo de los niños que sufren NF1, todavía quedan muchos aspectos por esclarecer. En el presente trabajo se desarrollan dos de las seis metas propuestas por Payne y North [21] para el desarrollo de futuras investigaciones sobre la NF1: A. Mejorar la comprensión del funcionamiento de estos pacientes en dominios como la memoria, el lenguaje, la atención y otras funciones ejecutivas, refinando así el conocimiento de su perfil cognitivo. B. Dada la variedad del fenotipo cognitivo de esta enfermedad, es esencial contrastar hipótesis específicas en submuestras bien definidas utilizando múltiples grupos de control cuando sea posible. Teniendo en cuenta estas metas, a la hora de evaluar estos niños se tomaron varias decisiones metodológicas como fue la de utilizar un protocolo de evaluación cognitiva extenso y exhaustivo, que fuera sensible al deterioro en múltiples funciones y abarcara los principales dominios cognitivos. Para poder tener una mejor comprensión del funcionamiento atencional se aplicó el Test de Ejecución Continua de Conners (K-CPT y CPT II) [371, 372], una prueba computerizada que permite obtener registros cuantitativos y multidimensionales de la función atencional. Por otra parte, dado que la evaluación neuropsicológica pediátrica ha de ser multicontextual, como se explica en el apartado ¿Neuropsicología clínica en la NF1¿, se administraron inventarios conductuales a padres y profesores lo que permitió obtener información con alto valor ecológico en lo relativo a las alteraciones psicopatológicas (CBCL, TRF, CBCL 1¿-5, C-TRF) [284, 373-375] y al funcionamiento ejecutivo conductual (BRIEF y BRIEF-P) [227, 376]. Respecto a la etiopatogenia de las alteraciones cognitivas, en los últimos años la mayoría de los estudios se han centrado en investigar la relación de éstas con la presencia, número y/o localización de hiperseñales en secuencia T2 de la RMN (T2H), que son un signo característico de los niños con NF1 [328]. Los resultados, sin embargo, son contradictorios, existiendo en la actualidad un debate abierto en este ámbito. 2.1.2. OBJETIVOS. Con el fin de aumentar la especificidad y eficacia del abordaje terapéutico de los niños que padecen NF1, en lo relativo a las alteraciones cognitivas que puedan presentar, así como con la intención de posibilitar el diseño e implementación de estrategias tempranas de intervención, se plantean los siguientes objetivos generales: O-1. Mejorar el conocimiento del fenotipo cognitivo de los pacientes que sufren NF1. O-2. Analizar la frecuencia de aparición del TDAH en niños con NF1, en relación a la población general. comórbida o no de TDAH. O-4. Comprobar si la presencia, número o localización de las T2H están relacionados con obtener peores puntuaciones en las variables cognitivas por parte de los sujetos NF1. O-5. Estudiar si la la presencia o el número de T2H en sujetos con NF1 están relacionados con padecer TDAH comórbido o no. 2.1.3. HIPÓTESIS. En relación con el objetivo O-1, se proponen las siguientes hipótesis: H-1.1. El CIT medio del grupo NF1 está dentro del rango de la normalidad, y es menor que el obtenido por los sujetos del grupo Control Sin TDAH. H-1.2. En el grupo NF1, de los cuatro Índices Intelectuales, los que obtienen puntuaciones más bajas son RP y VP, siendo ambos menores que la puntuación z=0 del grupo Nomativo. H-1.3. Los pacientes del grupo NF1 presentan dificultades en Habilidades No Verbales, con puntuaciones menores que las obtenidas por los sujetos del grupo Control Sin TDAH. H-1.4. Los pacientes del grupo NF1 presentan dificultades en Habilidades Basadas en el Lenguaje, con puntuaciones menores que las obtenidas por los sujetos del grupo Control Sin TDAH. Estas dificultades son menos extensas y severas que las encontradas en Habilidades No Verbales. H-1.5. Los pacientes del grupo NF1 presentan dificultades Atencionales y del Funcionamiento Ejecutivo, con puntuaciones menores que las obtenidas por los sujetos del grupo Control Sin TDAH. H-1.6. Los sujetos del grupo NF1 presentan dificultades en algunas Habilidades Académicas, con puntuaciones menores que las obtenidas por los sujetos del grupo Control Sin TDAH. Con respecto al objetivo O-2 se formula la hipótesis: H-2.1. Los pacientes con NF1 tienen mayor probabilidad de presentar TDAH que la población general. Atendiendo al objetivo O-3 se enuncian las siguientes hipótesis: H-3.1. El CIT de los sujetos que padecen NF1 difiere en función de si éstos presentan TDAH comórbido o no. Esta hipótesis se puede concretar en tres subhipótesis: H-3.1.1. Los sujetos del grupo NF1 Sin TDAH obtienen un CIT mayor que los sujetos del grupo NF1 Con TDAH. H-3.1.2. El CIT de los sujetos del grupo NF1 Sin TDAH no diefiere de la puntuación z=0 del grupo Normativo, mientras que el CIT de los sujetos del grupo NF1 Con TDAH es menor que la puntuación z=0 del grupo Normativo. H-3.1.3. El CIT de los sujetos del grupo NF1 Sin TDAH no difiere del obtenido por el grupo Control Sin TDAH, mientras que el CIT de los sujetos del grupo NF1 Con TDAH es menor que el obtenido por el grupo Control Sin TDAH. H-3.2. La presencia comórbida de TDAH en los pacientes con NF1 agrava las alteraciones cognitivas de éstos. H-3.3. Existen dificultades cognitivas en la muestra NF1 que se agravan con la presencia comórbida de TDAH. H-3.4. Existen dificultades cognitivas en la muestra NF1 que no se agravan con la presencia comórbida de TDAH. H-3.5. Existen dificultades cognitivas en los sujetos de la muestra NF1 que están presentes sólo cuando éstos padecen TDAH comórbido. Partiendo del objetivo O-4 se diseñan las siguientes hipótesis. H-4.1. Los niños NF1 que presentan T2H obtienen peores puntuaciones en las variables cognitivas que los que nos las tienen. H-4.2. El número de T2H hallado en RMN en los sujetos NF1 correlaciona significativa y negativamente con la puntuación en las variables cognitivas de éstos. H-4.3. Los sujetos NF1 con T2H en una localización específica del encéfalo (Corteza Cerebral o Hipocampo o Tálamo-Estriado o Tronco Encefálico) obtienen peores puntuaciones en una o varias variables cognitivas que los que presentan T2H en otras regiones encefálicas o que los que no han desarrollado T2H. Por último, en relación al objetivo O-5 se plantean las últimas dos hipótesis: H-5.1. Existe asociación estadísticamente significativa en los niños con NF1 entre presentar T2H en RMN y padecer TDAH comórbido. H-5.2. Los sujetos NF1 que padecen TDAH comórbido presentan mayor número de T2H que los que no padecen TDAH. El presente trabajo consiste en un estudio descriptivo, transversal, observacional y retrospectivo. Los datos fueron obtenidos mediante observación y medición antes del inicio del estudio, representan un momento temporal para cada sujeto, y son utilizados con la finalidad de describir las alteraciones neuropsicológicas que presenta la población pediátrica que padece NF1.